Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży: plan dla Mazowsza. Wnioski z debaty

W tym artykule znajdziesz zapis debaty „Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży – plan dla Mazowsza” z 12. Forum Rozwoju Mazowsza: kto w niej mówił, jak działa reforma psychiatrii dzieci i młodzieży, dlaczego dziecka nie da się leczyć bez rodziny, co robi województwo i jakie propozycje padły dla Mazowsza. Do tego moje doświadczenie taty, którego dziecko przez kilka lat leczyło się i uczyło w ośrodku w Zagórzu.

Tym razem nie siedziałem wśród panelistów. Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych poprosiła mnie, żebym tę debatę przygotował i poprowadził. A że po drugiej stronie siedziały osoby, od których decyzji zależy, jak leczy się dzieci na Mazowszu, pytania układałem tak, jak zadałby je rodzic.

O czym była debata i kto w niej brał udział

Debata odbyła się 7 grudnia 2022 roku, drugiego dnia 12. Forum Rozwoju Mazowsza w Centrum Konferencyjnym Legii Warszawa. Na całe Forum złożyło się 18 debat i ponad 80 ekspertów, a nasza trwała niecałą godzinę. Na widowni siedzieli między innymi burmistrzowie i samorządowcy, co było dla mnie ważne, bo to oni wiedzą najlepiej, czego brakuje w ich gminach.

Na scenie siedzieliśmy we siedmioro:

• Elżbieta Lanc, członkini Zarządu Województwa Mazowieckiego, z zawodu nauczycielka;
• dr n. med. Anna Depukat, kierowniczka Biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, psychiatra i psychoterapeutka;
• Michał Stelmański, prezes Mazowieckiego Centrum Neuropsychiatrii w Zagórzu;
• dr n. med. Lidia Popek, konsultantka wojewódzka w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży;
• dr hab. n. med. Maria Radziwoń-Zaleska, konsultantka wojewódzka w dziedzinie psychiatrii;
• dr Tomasz Rowiński, prezes EZRA UKSW i zastępca dyrektora Instytutu Psychologii UKSW, członek zespołu ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży przy Ministerstwie Zdrowia;
• ja jako moderator.

Zacząłem od tego, dlaczego w ogóle o tym rozmawiamy. Jeśli nie zadbamy teraz o zdrowie psychiczne młodych ludzi, to za kilkanaście lat stworzą społeczeństwo depresyjne, zmagające się z problemami, a odpowiedzialność za to bierzemy my, dorośli.

Całe nagranie jest na kanale Fundusze Europejskie dla Mazowsza:

Dlaczego dziecka nie da się leczyć bez rodziny

Przy przygotowaniach padło zdanie, które zaproponowałem jako motto całego panelu: koncepcja, że możemy leczyć dzieci i młodzież w oderwaniu od rodziny, jest nieprawdziwa. Niestety obecny system finansowania i to, jak są zbudowane ośrodki, tak właśnie wyglądają.

Każdy z panelistów doszedł do tego z innej strony. Dr Radziwoń-Zaleska przypomniała, że za chorym dzieckiem stoi cała rodzina, a rodzic „znękany” sytuacją często nie ma gdzie pójść, bo poradnie zdrowia psychicznego dla dorosłych mają za długie kolejki, a prywatnie nie każdego stać na dłuższą terapię. Tomasz Rowiński proponował, żeby centra zdrowia psychicznego dla dorosłych współpracowały z jednostkami dziecięcymi i zajmowały się rodzicami.

Najmocniej zabrzmiała dr Popek. Czy rodzice chętnie korzystają z pomocy dla siebie? W Zagórzu prowadzą bezpłatne i anonimowe spotkania psychoedukacyjne dla rodziców, które mają zapobiegać ponownym hospitalizacjom, a przychodzi na nie niewielu. Dr Popek przytoczyła słowa matki chorej dziewczyny: kiedy córka zachorowała, miała wrażenie, że ją straciła, jakby wpadła z nią w czarną dziurę, z której musiały się wydobywać razem. I dodała rzecz, pod którą podpisuję się jako rodzic: gdy dziecko choruje na serce albo na nowotwór, rodzina się jednoczy, a gdy choruje psychicznie, rodzicom zwykle ma się za złe, że to ich wina.

Jak działa reforma psychiatrii dzieci i młodzieży

Dr Popek opisała reformę, która ruszyła w najgorszym możliwym momencie, razem z pandemią. Ma trzy poziomy:

1. Pierwszy poziom: poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne z terapeutami rodzinnymi, indywidualnymi i środowiskowymi, najbliżej domu, bez skierowania. Na Mazowszu w grudniu 2022 roku działało ich 80 z 91 planowanych. W całej Polsce, jak dopytałem Tomasza Rowińskiego, około 370.
2. Drugi poziom: psychiatrzy, diagnoza psychologiczna, terapia indywidualna, grupowa i rodzinna, a do tego oddziały dzienne, które dr Popek nazwała najbardziej idealnym miejscem do diagnozy i terapii dzieci.
3. Trzeci poziom: szpitale, w tym oddziały zamknięte dla dzieci w najcięższym stanie, po próbach samobójczych albo z zachowaniami, które zagrażają im samym lub innym. Dzieci są tam wciąż bez rodziców, nad czym dr Popek bardzo boleje.

Idea reformy jest prosta: leczyć dziecko w jego środowisku, a szpital zostawić na ostateczność. I nie etykietować psychiatrii.

Dr Depukat dodała, co jest dziś największym wyzwaniem. Pierwsze poziomy powstają, ale oddział dzienny ma sens tylko wtedy, gdy jest blisko. A takich oddziałów w Polsce jest za mało. Zwróciłem uwagę, że to samo dotyczy pierwszego poziomu: jeśli spojrzymy na mapę, ośrodki nie są rozmieszczone tak, żeby wszędzie mówić o lokalnej dostępności, bo 50 kilometrów to już nie jest lokalnie. Mazowsze wypada tu najlepiej.

Szkoła i terapia w jednym miejscu: nasze doświadczenie z Zagórza

Tu mogłem opowiedzieć coś z własnego życia. Moje dziecko spędziło kilka lat w ośrodku w Zagórzu i tam zdało maturę.

Dlaczego to było dla nas tak ważne? Bo stygmatyzacja wciąż jest ogromna. W Warszawie pójście do psychologa czy psychiatry jest „jeszcze jakoś do przyjęcia”, ale w mniejszej miejscowości dziecko, które trafiło do szpitala, to już „wariat”. I to bardzo blokuje przed podjęciem terapii. Dlatego tak cieszą mnie ośrodki pierwszego poziomu, które nie nazywają się psychiatrycznymi: idzie się po prostu do specjalisty.

Dla nas największą wartością był jednak drugi poziom, czyli Zagórze: szkoła i terapia w jednym miejscu, a my, rodzice, włączeni w leczenie. Mieszkamy pod Warszawą i żeby tam dojechać, moje dziecko wstawało o piątej rano. Samo. Jechało półtorej godziny w jedną stronę, bo tak mu zależało na tej szkole i tej terapii. Na scenie się przy tym wzruszyłem.

A matura? To była matura z normalnej szkoły, bez żadnej łatki. Stąd mój apel do samorządowców na sali: jeśli macie lokal, środki albo wiecie, jak pomóc w otwarciu takiego ośrodka, to szczegóły operacyjne da się wypracować. Jako rodzic mówię, że to naprawdę pomaga.

Lekarzy psychiatrii dzieci i młodzieży nazwałem „doktorami Judymami” (określenie podebrałem kiedyś z wywiadu Tomasza Rowińskiego). Mogliby przejść do sektora prywatnego i zarabiać dużo więcej, a zostają przy tych dzieciach. Michał Stelmański dopowiedział pod koniec, że to samo dotyczy nauczycieli w szkołach przy szpitalach, gdzie w klasie bywa trzydzieścioro uczniów z orzeczeniami. Nazwał ich „podwójnymi Judymami”.

Młodzi dorośli między 16. a 18. rokiem życia

To pytanie zadałem z własnego doświadczenia. Policzyłem kiedyś, że „zaliczyliśmy” sześć czy siedem szpitali, także dla dorosłych. Co z młodymi, którzy nie są już dziećmi, a jeszcze nie są dorośli?

Dr Radziwoń-Zaleska przyznała, że to problem na styku psychiatrii dziecięcej i dorosłych. Było nawet zarządzenie, żeby 16- i 17-latków przyjmować na oddziały ogólnopsychiatryczne dla dorosłych, na co nie chciał się zgodzić personel, bo kontakt młodej osoby ze starszymi pacjentami bywa niebezpieczny. Jednym z pomysłów na dalszy etap reformy są oddziały dla dzieci i młodzieży w szpitalach ogólnych, z pełnym zapleczem medycznym. Na razie to daleka przyszłość, a ta grupa wymaga szczególnej troski.

Co robi województwo mazowieckie

Elżbieta Lanc opowiedziała, co województwo robi samo. Brakuje 50 łóżek na oddziałach ostrych i są już plany rozbudowy szpitala w Józefowie. W 2022 roku województwo przeznaczyło ponad 9,4 mln zł na programy wsparcia:

• badania przesiewowe dzieci i młodzieży w kierunku depresji;
• promocję zdrowia psychicznego, lekcje o depresji i warsztaty;
• programy dla rodziców i dla pracowników ośrodków pomocy społecznej;
• musical „Pan Niezwykły” o uzależnieniach behawioralnych.

Do tego Szkoły Promocji Zdrowia i pomysł, żeby zdrowie było osobnym przedmiotem od czwartej klasy, a nie dodatkiem do godziny wychowawczej. Województwo sfinansowało też filię szkoły przy oddziale dziennym w Piasecznie, choć to nie jest jego zadanie własne. Otwarcie trwało rok, bo procedura zakładania szkoły jest trudna. Elżbieta Lanc podsumowała to tak: leczenie bez edukacji byłoby niepełne.

Model z Bielan: po co samorząd w psychiatrii

Znałem program, który EZRA UKSW wdrożyła na warszawskich Bielanach z burmistrzem Grzegorzem Pietruczukiem, więc poprosiłem Tomasza Rowińskiego, żeby o nim opowiedział. Przez ponad trzy lata, z funduszy unijnych na innowacje społeczne, testowali tam model Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego, czyli pierwszego i drugiego poziomu w jednym miejscu. Model jest skalowany w innych miejscach w Polsce.

Czy od strony medycznej było trudno? Nie bardzo. Trudna była współpraca między instytucjami. Pierwsze trzy miesiące to było chodzenie od szkoły do szkoły i od instytucji do instytucji. Drzwi otwierały się dopiero wtedy, gdy burmistrz prosił o spotkanie. Ośrodek pomocy społecznej od razu wszedł do współpracy, ale część szkół odmówiła, choć było widać, że ich uczniowie są pacjentami centrum.

Dopytałem, dlaczego. Odpowiedź: zawsze chodzi o dyrektora, który się boi, nie widzi potrzeby albo mówi, że problemu nie ma. Dodałem, że drugą barierą bywają rodzice. Elżbieta Lanc podała przykład z drugiej strony: Węgrów, miasteczko na 13 tysięcy mieszkańców, gdzie ośrodek działa świetnie, bo nauczyciele i dyrektorzy zrozumieli, jak ważny to problem.

Szkoła i profilaktyka zdrowia psychicznego

Domyślałem się, że padnie temat nauczycieli, więc przed panelem coś sprawdziłem. W 2011 roku brałem udział w przygotowaniu poradników dla nauczycieli: jak pracować z uczniem z problemami psychicznymi, z uczniem z ADHD, z uczniem z problemem agresji. Te poradniki są dobre i nadal aktualne. Nowszych wersji w materiałach dla nauczycieli nie znalazłem.

Tomasz Rowiński zwrócił uwagę na drugą stronę. Szkoła ma uczyć, a nie leczyć, a nauczyciele na Bielanach byli dobrze przeszkoleni. Tylko co z tego, skoro w jednej klasie bywa sześcioro dzieci z orzeczeniami? Dlatego rozwiązaniem jest praca na poziomie danej klasy i danego ucznia, razem z nauczycielami.

Dr Depukat powiedziała rzecz, którą uważam za najważniejszą w tej części: „fala nas zalewa”. Potrzeb jest już tyle, że jeśli skupimy się tylko na leczeniu, nigdy nie wystarczy zasobów. Trzeba przejść na profilaktykę, a skuteczna profilaktyka jest tam, gdzie są wszystkie dzieci, czyli w szkole. Bez współpracy ministerstw zdrowia i edukacji to się nie uda.

Dr Popek przesunęła tę granicę jeszcze wcześniej, do okresu prenatalnego. W Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrii prowadzą psychoterapię rodzic–niemowlę, której uczyli się przez kilka lat w Anna Freud Centre w Londynie. To nie jest terapia dla chorych, tylko dla rodziców, którzy czują się ze swoim niemowlęciem inaczej, niż sobie wyobrażali.

Gdzie rodzic ma szukać informacji

Pod koniec zadałem pytanie w imieniu samorządowców na sali: do których drzwi ma zapukać ktoś, kto ma chęć i środki, a nie wie, gdzie?

Michał Stelmański wskazał dziurę informacyjną. Brakuje prostej aplikacji, w której rodzic wpisze kod pocztowy i dostanie adres najbliższego ośrodka pierwszego poziomu. I ogólnopolskiej kampanii, która powie: system jest, idźcie do tych drzwi.

Dodałem swoją część. Kiedy prowadziłem blog o depresji nastolatków, pierwsze pytanie rodziców na warsztatach brzmiało: oddałem dziecko do szpitala, a gdzie ja mam szukać pomocy? Razem z Biurem Rzecznika Praw Pacjenta rozwiązaliśmy to „grubą nitką”: na stronie Rzecznika jest lista kilkuset lokalnych organizacji, w których rodzic może dostać wsparcie. Ważna na przykład dla rodziców dzieci niebinarnych albo dzieci z określonym rodzajem problemów. Aktualne zestawienie organizacji działających na rzecz zdrowia psychicznego nadal tam jest. Gdyby informację, gdzie dziecko dostanie pierwszą pomoc, połączyć z informacją, gdzie wsparcie znajdzie rodzic, mielibyśmy komplet.

Plan dla Mazowsza: propozycje z debaty

Tomasz Rowiński przyszedł z listą:

1. Centrum Małego Dziecka i Rodziny jako profilaktyka, gotowe do wdrożenia i policzalne.
2. Wsparcie rówieśnicze w szkołach średnich jako profilaktyka prób samobójczych, przetestowane w Krakowie.
3. Współpraca centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych z jednostkami dziecięcymi, żeby zaopiekować się całą rodziną.
4. Przemyślane rozlokowanie ośrodków drugiego poziomu i zaproszenie lekarzy z powrotem do systemu publicznego.

Jak zareagowało województwo? Elżbieta Lanc od razu zapytała, dlaczego nie przyszedł z tym dwa miesiące wcześniej, kiedy układali budżet. Ale dodała, że „damy radę”.

Dr Popek sprostowała jedną rzecz: lekarzy na Mazowszu jest wystarczająco według wskaźników Światowej Organizacji Zdrowia. Brakuje psychoterapeutów i psychologów, a zatrzymanie lekarzy w publicznych placówkach to kwestia nie tylko pieniędzy, ale też organizacji pracy. Zaapelowała też do mediów, żeby zajmowały się psychiatrią dzieci i młodzieży nie tylko wtedy, gdy jest sensacja.

Lekarze nie są misjonarzami

Na koniec powiedziałem, z czym się nie zgadzam. Niedługo przed debatą jeden z polityków stwierdził, że lekarze powinni mieć misję taką jak księża. W mojej opinii misja może być dodatkiem, ale nie siłą napędową. Lekarze mają mieć komfortowe warunki pracy, żeby nie wybierali między misją a godnym utrzymaniem rodziny i żeby nie było dyskusji, czy prywatnie leczy się lepiej niż w publicznym szpitalu.

Dlaczego tak uważam? Bo na końcu jest pacjent. Fachowo mówi się „klient”, dla mnie to po prostu człowiek. Wiem, że młody człowiek, który przekracza próg szpitala, staje się pacjentem i trochę przestaje być człowiekiem. O tym mówimy w zespołach przy Rzeczniku Praw Pacjenta i Rzeczniku Praw Obywatelskich, w których pracuję.

Zamknąłem życzeniem, żeby spotkać się za rok albo dwa w tym samym składzie, najlepiej z politykami, i opowiedzieć, co z tych propozycji wyszło.

Więcej o tym, co robię w tym temacie, znajdziesz na stronie o mojej działalności społecznej, w portfolio z Forum Rozwoju Mazowsza i we wpisie z innej debaty: Jak pomóc dziecku w kryzysie psychicznym? Wnioski z debaty FDDS.